News

Martedì, 18 Giugno 2019 09:53

Con CNAO al congresso ESTRO: focus sull’adroterapia

Il 38esimo congresso annuale della European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO), che si è tenuto a Milano dal 26 al 30 aprile, ha rappresentato un’occasione ideale per fare il punto sullo stato dell’arte e sulle prospettive dell’adroterapia in ambito oncologico.

 In questo panorama, l’esperienza di CNAO nel campo della ricerca è particolarmente ricca e la partecipazione al congresso ESTRO ha offerto l’opportunità di presentare alcuni risultati dei numerosi studi realizzati o in corso presso il centro, in particolare per quanto riguarda le applicazioni dell’adroterapia per il trattamento dei tumori del distretto cervico-cefalico, ginecologici e rettali.

 

L’esperienza del CNAO nell’adroterapia dei tumori cervico-cefalici

Lo studio di fase II sul trattamento con ioni carbonio (CIRT, carbon-ion radiotherapy) dei carcinomi adenoideo-cistici del distretto testa-collo ha fornito alcuni risultati preliminari [1]. Nell’ambito dello studio, 128 pazienti con questa tipologia di carcinoma sono stati trattati con CIRT presso il CNAO tra il 2013 e il 2016. L’età media era 54 anni. Nella maggior parte dei casi (66%) il carcinoma era localizzato nelle ghiandole salivari minori e negli altri (34%) nelle ghiandole salivari maggiori; nell’86% dei pazienti la CIRT è stata utilizzata per la terapia del tumore primario, nel restante 14% al momento della ripresa di malattia.

Il follow up è in media di 31 mesi. Il tasso di controllo locale di malattia è stato determinato, come dato preliminare, considerando 97 dei 127 pazienti valutabili e risulta del 76% all’ultimo follow up effettuato. I dati relativi alla sopravvivenza indicano una sopravvivenza globale (OS, overall survival) a 1 anno del 95% e dell’85% a 2 anni, con un tempo mediano di OS di 24 mesi; per la sopravvivenza libera da progressione (PFS, progression-free survival), le percentuali a 1 e 2 anni sono rispettivamente dell’81% e del 67%. Per quanto riguarda la safety, al termine del trattamento sono state rilevate tossicità di grado 2 nel 54% dei pazienti trattati e di grado 3 nel 26%. Il follow up a lungo termine, invece, ha evidenziato eventi avversi di grado 3 nel 15% dei pazienti e di grado 4 nell’1%, a sostegno della buona tollerabilità della terapia.

Anche la protonterapia è stata considerata per il trattamento dei tumori cervico-cefalici localmente avanzati. Uno studio ha valutato la fattibilità, la safety e alcuni outcome clinici di uno schema sequenziale, che prevede la radioterapia a intensità modulata con fotoni (IMRT, intensity-modulated radiotherapy) seguita da protonterapia con schema boost sulle zone ad alto rischio [2]. Tra il 2012 e il 2018, 41 pazienti con età media di 51 anni hanno ricevuto questa terapia per tumori del distretto cervico-cefalico in stadio III e IV, localizzati principalmente nel rinofaringe (69% dei casi), nell’orofaringe (12%) e nei seni paranasali (10%). Quasi tutti i pazienti (95%) hanno ricevuto una chemioterapia concomitante.

Il follow up mediano è di 12 mesi. Il controllo locale di malattia risulta dell’83%; 4 pazienti hanno avuto recidive locali entro 8-12 mesi dalla terapia, mentre 3 hanno sviluppato metastasi a distanza in un periodo compreso tra 6 e 25 mesi dalla fine del trattamento. La terapia è stata ben tollerata, con tossicità acute correlate alle radiazioni (mucosite, reazioni cutanee e disfagia) di grado 3 nel 27% dei pazienti. A lungo termine non sono state rilevate tossicità di grado elevato. Lo stesso schema di trattamento (IMRT seguita da boost di protonterapia) è stato valutato in 27 pazienti con tumore nasofaringeo localmente avanzato, con l’obiettivo di mettere a confronto le tossicità acute correlate a questo trattamento con i dati di safety di una coorte storica di 17 pazienti trattati con la sola IMRT [3].

Tutti i pazienti hanno ricevuto una chemioterapia concomitante. L’incidenza di mucosite acuta di grado 3 è dell’11% nel gruppo trattato con radioterapia sequenziale e del 7% nel gruppo che ha ricevuto la sola IMRT; per la xerostomia di grado 2 le percentuali di incidenza sono rispettivamente del 76% e del 35%. Queste percentuali, considerato che le due coorti analizzate erano paragonabili in termini di parametri clinici, ma la dose ricevuta dai pazienti trattati con IMRT e protonterapia era significativamente più elevata, non fanno emergere altre differenze in termini di tossicità. Si può quindi concludere che l’approccio terapeutico considerato è sicuro per il trattamento del tumore nasofaringeo localmente avanzato, se confrontato con un approccio basato sulla sola IMRT.

Altri due studi hanno concentrato l’attenzione sull’impiego dell’adroterapia per il trattamento dei cordomi e dei condrosarcomi della base del cranio. Nel primo sono stati trattati in tutto 134 pazienti, in maggioranza uomini, con età mediana di 57 anni [4]. Nella maggior parte dei casi (76%) i pazienti erano stati sottoposti in precedenza a resezione chirurgica, che è risultata completa solo nel 20% dei casi. La CIRT è stata impiegata in 73 casi, mentre gli altri 61 sono stati trattati con protonterapia. Sono stati valutati alcuni outcome clinici e il profilo di tossicità della radioterapia con adroni.

Con un follow up mediano di 32 mesi, il tasso di controllo locale di malattia è dell’83%, ma del 100% nei pazienti trattati con protonterapia dopo la resezione chirurgica completa. A 3 anni, la OS è del 90%. In 18 pazienti (13%) sono comparse recidive nelle aree irradiate, mentre solo 6 pazienti (4%) hanno sviluppato metastasi a distanza dopo un intervallo medio di 12 mesi dal trattamento.

Anche in questo caso si evidenzia una buona tollerabilità della terapia, con 2 soli casi di mucosite di grado 3 indotta da radiazioni. A lungo termine, tossicità di grado 3 e 4 correlate alla terapia sono state rilevate solo nel 4% dei pazienti. Per quanto riguarda i condrosarcomi, 35 pazienti con età mediana di 45 anni sono stati sottoposti tra il 2011 e il 2017 a radioterapia con protoni (18 pazienti) o con ioni carbonio (17 pazienti)[5]. In 17 casi, i pazienti avevano affrontato in precedenza una resezione chirurgica.

Il follow up mediano è di 34 mesi e il controllo locale di malattia a 1 anno è del 100%, a 3 anni del 96% e si mantiene invariato a 5 anni. È stato registrato un unico caso di progressione locale di malattia dopo 2 anni dalla fine del trattamento. Per quanto riguarda i dati di sopravvivenza, la OS a 1 anno è del 97%, mentre a 3 e a 5 anni è del 93%. Tossicità tardive di grado 3 correlate alla radioterapia sono state rilevate solo in 2 casi, mentre non sono stati registrati eventi avversi di grado maggiore.

L’esperienza del CNAO nel trattamento con protoni dei tumori cervico-cefalici abbraccia anche i meningiomi intracranici, soprattutto nei casi in cui la resezione chirurgica non è fattibile. Presso il centro è stato condotto uno studio su 79 pazienti, in prevalenza donne e con età mediana di 57 anni, trattati con protonterapia tra il 2012 e il 2017 [6]. Nel 56% dei casi la protonterapia è stata impiegata come primo trattamento, nel restante 44% come terapia alla ripresa di malattia dopo l’intervento chirurgico.

Il follow up mediano è di 17 mesi e il tasso di controllo locale di malattia del 99%. È stato osservato un unico caso di paziente con meningioma atipico che ha avuto una ripresa locale di malattia dopo 22 mesi dalla fine del trattamento.

La tossicità acuta e tardiva è risultata estremamente contenuta e non sono stati registrati eventi avversi di grado elevato correlati alla terapia. Per quanto riguarda la CIRT, sono stati presentati i risultati preliminari di uno studio condotto su 24 pazienti (età mediana: 47 anni) con adenoma pleomorfo ricorrente, trattati con ioni carbonio al CNAO tra il 2012 e il 2017 [7].

I pazienti erano stati sottoposti in precedenza a un numero mediano di interventi chirurgici pari a 3 e l’intervallo tra l’ultimo e il trattamento con CIRT era di circa 17 mesi.

Il follow up mediano è di 23 mesi e si osserva un ottimo controllo locale di malattia nei pazienti trattati con CIRT per questa patologia: al primo follow up 22 pazienti presentavano malattia stabile e 2 avevano una risposta parziale; all’ultimo follow up il controllo locale risultava mantenuto in tutti i pazienti. È stato rilevato un unico caso di recidiva al di fuori dell’area irradiata, comparsa dopo oltre 4 anni dal trattamento. Il profilo di tossicità è risultato buono: non sono stati riscontrati eventi avversi acuti o tardivi di grado 3 o superiore.

Infine, la CIRT è stata impiegata per la reirradiazione di tumori ricorrenti delle ghiandole salivari. Lo studio condotto al CNAO ha coinvolto, tra il 2013 e il 2016, 51 pazienti con questa patologia, trattati con ioni carbonio [8]. L’età mediana dei pazienti era di 60 anni, e nella maggior parte dei casi il tumore era un carcinoma adenoideo-cistico.

Il follow up mediano è di 23 mesi. All’ultimo controllo, il 58,8% dei pazienti mostrava una progressione di malattia, mentre il 41,2% risulta stabile. La OS stimata a 1 anno è del 90,2%, a 2 anni del 69,1% e a 3 anni del 54,5%; i corrispondenti valori stimati per la PFS sono 80% (a 1 anno), 65,1% (a 2 anni) e 43,5% (a 3 anni).

Tossicità acute di grado 3 sono state rilevate in 2 pazienti, mentre gli effetti avversi tardivi di grado 3 hanno riguardato 9 pazienti. La CIRT risulta dunque una tecnica sicura per la reirradiazione di tumori ricorrenti delle ghiandole salivari.

 

Protoni e ioni carbonio per i tumori ginecologici: dati preliminari

Un altro campo di ricerca importante al CNAO riguarda le possibili applicazioni dell’adroterapia per il trattamento dei tumori ginecologici. In occasione di ESTRO sono stati presentati alcuni risultati preliminari relativi a due studi in questo ambito. Nel primo viene descritta l’esperienza iniziale del CNAO nel trattamento con CIRT dei melanomi mucosi maligni del tratto genitale inferiore [9].

Nello studio sono state coinvolte 9 pazienti con età mediana di 65 anni, 7 delle quali con melanoma mucoso vaginale, che sono state trattate con ioni carbonio tra il 2016 e il 2018.

Per le pazienti con follow up di almeno 3 mesi, la durata del controllo locale di malattia varia tra 3 e 13 mesi e la OS mediana è di 8,9 mesi. Si tratta comunque di risultati molto preliminari, per quanto incoraggianti: l’analisi dei dati per le ultime pazienti arruolate è tuttora in corso e, in ogni caso, sono necessarie evidenze provenienti da popolazioni più numerose e con follow up più lunghi. Per quanto riguarda le tossicità, il trattamento è stato ben tollerato e nessuna delle pazienti lo ha interrotto: è stato registrato un unico caso di eritema di grado 3 e 4 casi di vaginite di grado 1.

L’altro studio riguarda l’esperienza iniziale di CNAO nel campo della reirradiazione con adroni delle recidive pelviche di tumori ginecologici; si tratta, anche in questo caso, di risultati preliminari, in quanto l’arruolamento delle pazienti è ancora in corso [10].

Lo studio ha finora riguardato 9 pazienti di età media 56 anni, con recidiva tumorale all’interno o ai confini dell’area irradiata nei trattamenti precedenti. In 5 casi si trattava di recidiva di un tumore della cervice, in 3 casi dell’endometrio e in 1 caso dell’ovaio. Due pazienti sono state trattate con protonterapia, le altre con CIRT. Per le pazienti con follow up di almeno 3 mesi, la durata mediana di controllo locale di malattia è di 7 mesi, così come la OS mediana. Tutte le pazienti hanno completato il trattamento previsto e non sono state registrate tossicità acute e a lungo termine di grado superiore a 2.

 

CIRT per la reirradiazione delle recidive del tumore rettale

Infine, uno studio ha indagato la fattibilità e il profilo di tossicità della reirradiazione con ioni carbonio di recidive locali di tumore rettale in pazienti che avevano già ricevuto un trattamento radiante precedente nella stessa sede [11]. Nell’ambito dello studio sono stati trattati con CIRT, tra il 2014 e il 2017, 10 pazienti con età mediana di 58,5 anni e con recidiva locale di tumore del retto. Il follow up mediano è di 20 mesi e la sopravvivenza libera da malattia stimata a 1 anno è del 79%. In 4  casi è stata osservata una progressione locale di malattia, dopo un periodo mediano di circa 13 mesi dalla CIRT.

Dal punto di vista delle tossicità, la terapia risulta sicura: non sono stati registrati eventi avversi acuti o tardivi di grado 3 o superiore o casi di infezioni non pelviche. Sono però necessari dati più consistenti e follow up più lunghi per valutare l’efficacia della CIRT in termini di controllo locale e la sua sicurezza a lungo termine.

 

Reference

Radiotherapy and Oncology, Volume 133, Supplement 1, April 2019

  1. Bonora M, Vischioni B, Caivano D, et al. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated with carbon ion radiotherapy at CNAO according to phase II clinical study (CNAO S9/2012/C): preliminary results.
  2. D’Ippolito E, Vischioni B, Vitolo V, et al. Proton therapy boost in locally advanced head and neck cancer: toxicity and clinical outcome.
  3. Alterio D, D’Ippolito E, Vischioni B, et al. Acute toxicity in locally advanced nasopharyngeal cancer treated with IMRT followed by proton therapy boost.
  4. Iannalfi A, D’Ippolito E, Vitolo V, et al. Skull-base chordoma treated with proton and carbon ion radiotherapy: CNAO clinical experience.
  5. D’Ippolito E, Iannalfi A, Vischioni B, et al. Local control rate in patients with skull-base chondrosarcoma after particle therapy at CNAO.
  6. D’Ippolito E, Iannalfi A, Bonora M, et al. Active spot-scanning proton therapy for intracranial meningiomas: CNAO experience.
  7. Ronchi S, Vischioni B, Vitolo V, et al. Carbon ion radiotherapy for recurrent pleomorphic adenoma at CNAO: preliminary results.
  8. Vischioni B, Dhanireddy B, Severo C, et al. Reirradiation of salivary gland tumors with carbon ion radiotherapy (CIRT) at CNAO.
  9. Barcellini A, Vitolo V, Fiore MR, et al. Feasibility of carbon ion radiotherapy for the melanoma of the lower genital tract
  10. Barcellini A, Vitolo V, Lazzari R, et al. Particle radiotherapy for re-irradiation of pelvic recurrences of gynecological cancer: preliminary results.
  11. Valvo F, Barcellini A, Vitolo V, et al. Clinical impact of re-irradiation with carbon ion radiotherapy for locally recurrent rectal cancer.
Letto 1135 volte Ultima modifica il Mercoledì, 19 Giugno 2019 17:07

Archivio News

Fondazione CNAO
Strada Campeggi, 53 - 27100 Pavia
Tel.: (+39) 0382.0781
E-mail: info@cnao.it
logo CLS
Q91135
Azienda con sistema di gestione per la Qualità Certificata:
ISO 9001 - ISO 13485
 
Logo questio 2017
Centro registrato in QuESTIO, la mappatura dei soggetti attivi
nel campo della ricerca e dell'innovazione
ministero della salute
ss regione lombardia
© 2017 Fondazione CNAO - P.IVA e Codice Fiscale 03491780965
Iscriviti alla nostra Newsletter