INDAGINE DI MERCATO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DELLA REALIZZAZIONE DEI LAVORI DEL TRATTO STRADALE A OVEST DEL LOTTO DI PROPRIETÀ DEL CENTRO NAZIONALE DI ADROTERAPIA ONCOLOGICA DI PAVIA (CNAO), AI SENSI DELL’ART. 63 DEL D.LGS. N. 50/2016, IN COMBINATO DISPOSTO CON L’ART. 1, COMMA 2, LETT. B, DEL D.L. N. 76 DEL 16 LUGLIO 2020. 
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
(in caso di Raggruppamento Temporaneo, Consorzio, Aggregazione, GEIE, eventualmente NON ANCORA COSTITUITI):
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società_________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
(Avvertenza: si raccomanda di barrare i punti che non sono di interesse, al fine di far emergere con chiarezza le sole parti pertinenti alla propria condizione)
MANIFESTA/MANIFESTANO
interesse a partecipare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 63 del D.Lgs. n. 50/2016, in combinato disposto con l’art. 1, comma 2, lett. b, del D.L. n. 76 del 16 luglio 2020 da svolgersi per la Fondazione CNAO, Strada Campeggi, 53 Pavia
1)	 [ ] come singola società 
Denominazione società – sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
		
2)	 [ ] come Raggruppamento temporaneo, Consorzio, Aggregazione GEIE, già costituito e dichiarano che la composizione è la seguente: 
	Denominazione società
Sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
1. Capogruppo			
2. Mandante 			
3. Mandante 			
4. Mandante			
3)	 [ ] come Raggruppamento temporaneo, Consorzio, Aggregazione, GEIE non ancora costituito e dichiarano che la composizione sarà la seguente:
	Denominazione società
Sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
1. Capogruppo			
2. Mandante 			
3. Mandante 			
4. Mandante			
INDICA/INDICANO
quale domicilio eletto per le comunicazioni, l’indirizzo di posta elettronica pec:
_______________________________________________
A TAL FINE DICHIARA/DICHIARANO
consapevole/i delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per chi rilascia false dichiarazioni e/o attestazioni, nonché di quanto previsto dall’art 76 del DPR 445/2000:
di essere in possesso dei requisiti di cui al punto 6 dell’avviso e pertanto:
a)	dei requisiti generali di partecipazione alle gare, come da dichiarazione allegata;
b)	dell’iscrizione all'elenco (c.d. “white list”) territorialmente competente dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa, operanti nei settori esposti maggiormente a rischio come individuati dall’art. 1, comma 53, della legge 6 novembre 2012, n. 190;
c)	 dell’attestazione SOA in categoria OG 3 in classifica pari o superiore a II;
d)	di aver svolto, nel quinquennio antecedente il presente avviso, le seguenti almeno 10 lavorazioni rientranti nella categoria SOA OG 3 con specifica indicazione di realizzazione di strade e/o autostrade:
Committente	Oggetto dei lavori	Importo	Data ultimazione dei lavori	Data approvazione collaudo amministrativo/ CRE	Assenza contenziosi e/o risoluzioni contrattuali	Eseguito direttamente o in qualità di componente ATI e/o subappaltatore:	

							

							

							
							
e)	di non avvalersi di piani di emersione, ai sensi della Legge n. 383 del 18 ottobre 2001;
f)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori;
g)	che il personale dell’impresa è coperto da adeguata polizza assicurativa RCT/O;
h)	di impegnarsi a rispettare le norme in tema di costo del lavoro e le norme del contratto collettivo nazionale del personale che dovrà svolgere il servizio oggetto di gara;
i)	di impegnarsi a comunicare alla Scrivente ogni eventuale modificazione rispetto alle requisiti generali di partecipazione alle gare ai sensi dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016. Data
Firma/e Timbro
Si allegano:
1.	copia del documento di identità del sottoscrittore della domanda (legale rappresentante o suo delegato) in corso di validità.
2.	copia conforme all’originale del certificato di iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. da cui risulti l'attività svolta dall'impresa e che la stessa non si trovi in stato di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo e che contenga la dicitura antimafia. In alternativa, è possibile allegare autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000.
3.	copia conforme dell’attestazione SOA in OG 3 in corso di validità;
4.	le dichiarazioni di cui ai modelli 1, 1-bis e 1-ter (allegato 2)

N.B.: La presente manifestazione di interesse deve essere firmata digitalmente dal legale rappresentante del concorrente o da un suo procuratore.
In caso di  RTI, GEIE, consorzi ordinari costituiti, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dal legale rappresentante (o da procuratore) dell'impresa mandataria, del consorzio ordinario o GEIE.
In caso  di RTI, GEIE o consorzi ordinari non ancora costituiti, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dai legali rappresentanti (o da procuratori) di tutte le imprese facenti parte del costituendo raggruppamento consorzio o GEIE.
In caso  di consorzi di cui all'articolo 45, comma 2, del D. Lgs 50/2016, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dal legale rappresentante del consorzio o da un procuratore del legale rappresentante. 
In caso di firma del procuratore va trasmessa la relativa procura in originale o copia autentica.